Cuando sube el colesterol

El colesterol puede provenir de los alimentos ingeridos o del propio hígado. La mayoría del colesterol es producido por el hígado a partir de una amplia variedad de alimentos, especialmente de grasas saturadas, tales como las que se hallan en los productos animales. Después de una comida, el colesterol se absorbe en el intestino y se envuelve dentro de una cubierta de proteína (lipoproteínas) para ser transportado a todo el cuerpo por medio de la sangre. El hígado, por su parte, retira el colesterol de la circulación sanguínea, pero a su vez también lo produce y lo regresa al flujo sanguíneo para mantener el equilibrio. Una dieta alta en contenido de grasas saturadas, la herencia, y varias condiciones metabólicas -como la diabetes- influyen en el nivel de colesterol del individuo.

Generalmente, los niveles de colesterol aumentan de manera sostenida con la edad, más abruptamente en las mujeres, y se estabiliza después de la madurez. Los niveles de colesterol promedio varían moderadamente en determinadas regiones, aunque nunca en más de 35 mg/dl en un mismo grupo etario (1).

Las funciones del organismo requieren pequeñas cantidades de colesterol, pero cuando los niveles se incrementan (hipercolesterolemia), aumenta el riesgo de desarrollar aterosclerosis, angina de pecho, infarto de miocardio y otras enfermedades cardiovasculares, que en nuestro país son la primera causa de mortalidad (2).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el colesterol alto causa el 18% de la enfermedad cerebrovascular global (mayoritariamente eventos no fatales) y 56% de la enfermedad cardíaca isquémica global. En total, esto suma unos 4,4 millones de muertes (7,9% del total).

Tipos de lípidos en la sangre

Las sustancias grasas, de vital importancia para el correcto funcionamiento del organismo, requieren de vehículos de transporte para actuar. Tales vehículos se conocen con el nombre de "lipoproteínas", de las cuales hay tres tipos específicos:

•	Lipoproteínas de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés) o colesterol "malo": Llevan la mayor cantidad del colesterol en la sangre y son la principal fuente de daño en las arterias y del bloqueo de las mismas (aterosclerosis). A mayor nivel de colesterol LDL en sangre, mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
•	Lipoproteínas de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés) o colesterol "bueno": Se estima que aproximadamente un tercio o un cuarto del colesterol que circula por la sangre es transportado por estas lipoproteínas de alta densidad. Las HDL transportan el colesterol hacia el hígado, donde es eliminado. De esta manera evitan que el colesterol se fije en las arterias. Es por ello que si el nivel de HDL es inferior a 40 mg/dl, ello representa un riesgo para la salud cardiovascular.
•	Triglicéridos: Conforman el principal tipo de grasa que se transporta por el organismo. Luego de comer, el organismo digiere las grasas del alimento y libera triglicéridos en la sangre, que se llevan a todo el organismo para ser utilizados como energía o ser almacenados como grasa. El hígado también produce triglicéridos, y algunos son convertidos en colesterol. El valor normal es de 150 mg/dl, y estudios clínicos demostraron que personas con altos niveles de triglicéridos (mayores o iguales a 200 mg/dl) tienen un riesgo importante de padecer enfermedades cardiovasculares.

Por qué provoca enfermedades cardiovasculares

El colesterol LDL contribuye a la acumulación de grasa en las arterias, en un proceso denominado "aterosclerosis". En determinadas circunstancias, glóbulos blancos llamados "monocitos" se instalan dentro de la pared arterial y comienzan a acumular materias grasas, formando la "placa aterosclerótica" o "ateroma", que engrosa el revestimiento interno de la arteria. Las placas se rellenan de colesterol, células musculares lisas y células del tejido conjuntivo, y se encuentran en las arterias del cerebro, el corazón, los riñones, otros órganos vitales y los brazos y las piernas (3).

Las arterias afectadas por la aterosclerosis pierden su elasticidad y, a medida que los ateromas crecen, se hacen más estrechas. Un ateroma roto puede desencadenar la formación de un coágulo sanguíneo (trombo) que estrecha aún más la arteria e incluso puede obstruirla, o bien se desprende y pasa a la sangre hasta llegar a una arteria más pequeña, donde causará una oclusión (embolia).

Cuando la aterosclerosis se desarrolla en las arterias que alimentan el cerebro (arterias carótidas), se puede producir un accidente cerebrovascular; cuando se desarrolla en las arterias que alimentan el corazón (arterias coronarias), se puede producir un infarto de miocardio. Estos eventos pueden ser fatales o no, y suelen dejar serias secuelas y discapacidad (tales como parálisis cerebral u otras).

Factores de riesgo modificables y no modificables

Muchos de los factores que influyen en el aumento de los niveles de colesterol son modificables. Entre ellos se incluyen:

•	Alimentación rica en grasas saturadas: Limitar la cantidad de grasas saturadas (grasa que proviene de los derivados de la carne animal) y de colesterol en la dieta ayuda a reducir los niveles de colesterol en la sangre.
•	Sobrepeso: El sobrepeso es un riesgo de enfermedad cardiovascular, por ello la pérdida de peso puede contribuir a reducir los niveles de colesterol LDL, colesterol total y triglicéridos, así como aumentar los niveles de HDL.
•	Sedentarismo: La actividad física regular ayuda a disminuir el nivel de colesterol LDL y aumentar el colesterol HDL, además de fortalecer la capacidad cardíaca.
•	Consumo de alcohol: El consumo moderado de alcohol tiende a disminuir los niveles de colesterol HDL, y no reduce los niveles de colesterol LDL. Asimismo, el exceso de alcohol puede dañar el hígado y el corazón, y aumentar la presión sanguínea y los triglicéridos.
•	Triglicéridos altos: Las personas con alto nivel de triglicéridos tienen frecuentemente altos niveles de colesterol total y de colesterol LDL, así como niveles reducidos de colesterol HDL. Quienes sufren de enfermedad cardíaca suelen tener altos niveles de triglicéridos.

Por otra parte, existen factores no modificables que predisponen al colesterol alto y por lo tanto a enfermedad cardiovascular:

•	La edad y el sexo: Son factores que no se pueden modificar, pues a medida que el hombre y la mujer envejecen, sus niveles de colesterol tienden a aumentar.
•	La herencia: Se sabe que las personas con familiares directos que hayan padecido enfermedades cardíacas son propensos a padecerlas.

Estas enfermedades constituyen, en nuestro país, la primera causa de mortalidad, con casi 100.000 decesos durante 2001, según datos del Ministerio de Salud de la Nación (4).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima (5) que el colesterol alto causa 18% de la enfermedad cerebrovascular global (mayoritariamente eventos no fatales) y 56% de la enfermedad cardíaca isquémica global. En total, esto suma unos 4,4 millones de muertes (7,9% del total) y 40,4 millones de años de vida saludable (DALYs [6]) perdidos (2,8% del total). En la mayoría de las regiones, la proporción de decesos de mujeres atribuidos al colesterol es ligeramente superior a la de hombres.

Colesterol y corazón

•	Las enfermedades cardiovasculares son la 1ª causa de muerte en la Argentina.
•	Ocasionaron casi 100.000 decesos durante 2001.

El colesterol alto causa, en el mundo:

•	18% de la enfermedad cerebrovascular.
•	56% de la enfermedad cardíaca isquémica.
•	4,4 millones de muertes (7,9% del total).
•	40,4 millones de años de vida saludable perdidos.

La revolución en el tratamiento del colesterol

Primero, las estatinas

Las recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento del Tercer Reporte del Panel de Detección, Evaluación y Tratamiento de Alto Colesterol en Sangre en Adultos del Programa Nacional de Educación en Colesterol de los EE. UU., también llamado "Panel de Tratamiento de Adultos III" o ATP III (por sus siglas en inglés), fueron modificadas en mayo de 2001. Uno de los cambios introducidos tuvo que ver con la contundencia demostrada por una categoría de drogas que revolucionó el manejo terapéutico del colesterol alto: las estatinas, a lo largo de gigantescos estudios (4S, CARE, HPS y otros) con decenas de miles de pacientes, tanto en prevención primaria como secundaria.

Las estatinas, como se denomina a las sustancias inhibidoras de la HMG-CoA reductasa, fueron descubiertas tras décadas de investigación por Merck, Sharp & Dohme (MSD), laboratorio pionero en este campo, que descubrió y desarrolló la lovastatina, la primera estatina (aprobada por la FDA en 1987), y luego la simvastatina (la segunda aprobada). Estas drogas inhiben la síntesis del colesterol en el hígado, lo cual obliga a este órgano a utilizar colesterol LDL circulante, disminuyendo sus niveles en sangre.

En 1994, The Lancet publica el famoso estudio "4S" (Scandinavian Simvastatin Survival Study), el primero que muestra que la terapia con simvastatina reduce la mortalidad por todas las causas (30%), así como muerte por eventos cardíacos (42%), en pacientes con alto riesgo de cardiopatía coronaria. Las muertes por todas las causas disminuyeron 30%, y el riesgo de muerte coronaria descendió 42%.

El Estudio WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) de prevención primaria mostró que en hombres con hipercolesterolemia moderada que nunca habían tenido infarto de miocardio, al ser tratados con pravastatina 40 mg diarios durante 4,9 años, el colesterol LDL disminuía un 26%, y que hubo 31% menos episodios cardiovasculares mayores (7).

El Estudio CARE (Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators) de prevención secundaria, demostró que los pacientes se beneficiaban con 40 mg diarios de pravastatina. El tratamiento logró reducir el colesterol LDL un 32%; en 24% los eventos coronarios fatales e infarto de miocardio no fatal; 26% la cirugía de by-pass en arterias coronarias, 23% la angioplastia coronaria y 31% la frecuencia de accidente cerebrovascular (8).

El LIPID (Long Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease), para prevención secundaria, se interrumpió a los 6 años debido al beneficio obtenido por el grupo tratado con pravastatina, que logró disminuir el colesterol total (18%), el colesterol LDL (25%) y los triglicéridos (12%), con un aumento del colesterol HDL (6%), con una reducción del 24% en la mortalidad por enfermedad cardíaca, del 22% de la mortalidad global y del 20% en la necesidad de revascularización (9).

Tras la publicación del ATP III se conocieron los resultados del estudio HPS (Heart Protection Study), que examinó el tratamiento con simvastatina y con antioxidantes (vitamina C, vitamina E y betacarotenos) en más de 20.000 pacientes durante 5 años y medio. El HPS (10) demostró que bajar el colesterol en pacientes de alto riesgo cardiovascular con simvastatina permite reducir un 12% la mortalidad y disminuye un tercio los eventos graves (ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares) en este grupo. Este estudio mostró que también se benefician con una terapia de este tipo las personas de alto riesgo con niveles de colesterol normales y aun por debajo del promedio.

Ahora, los inhibidores de la absorción de colesterol en el intestino

Tras más de 15 años sin mayores innovaciones en el terreno de las terapias para bajar el colesterol, se aprobó ezetimibe, la primera droga que inhibe la absorción del colesterol en el intestino. El 75% del colesterol es producido por el mismo organismo (principalmente sintetizado por el hígado y el intestino delgado), mientras que el 25% restante proviene de los alimentos ingeridos de origen animal. Ezetimibe actúa, aparentemente, en el borde del "cepillo" del intestino delgado e inhibe la absorción de colesterol. De esta manera, se reduce el almacenamiento de colesterol en el hígado y se elimina una parte la materia grasa circulante en el torrente sanguíneo.

Como tiene un mecanismo de acción diferente del que poseen las estatinas, los dos fármacos combinados logran una reducción de colesterol LDL hasta 25% mayor que la que se obtenía con los tratamientos anteriores. Además, se logró una reducción adicional en el 72% de los pacientes que no habían alcanzado los niveles de colesterol recomendados por su médico.

(1) Organización Mundial de la Salud (OMS) "Reporte Mundial de la Salud 2002" (The World Health Report 2002), Capítulo IV.

(2) Dirección de Estadística e Información de Salud/Ministerio de Salud de la Nación - http://www.msal.gov.ar/htm/site/tablas_estadistica.asp

(3) Manual Merck para el Hogar, Sec. 3, Cap. 26: "Aterosclerosis" - www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_03/seccion_03_026.html

(4) Dirección de Estadística e Información de Salud/Ministerio de Salud de la Nación - http://www.msal.gov.ar/htm/site/tablas_estadistica.asp

(5) The World Health Report 2002 - Chapter 4 - http://www.who.int/whr/2002/chapter4/en/index4.html

(6) DALY (Disability-Adjusted Life Year): Año de vida en función de la discapacidad. Mide la carga total de una enfermedad combinando el año de vida potencial perdido por muerte prematura y el año de vida productiva perdido debido a discapacidad. Un DALY es un año de vida saludable perdido.

(7) West of Scotland Coronary Prevention Study Group. "Influence of pravastatin and plasma lipids on clinical events in the WOSCOPS Study". Circulation 1998; 97: 1440-1445.

(8) Sacks FM et al., for the Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. "The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels". N. Engl. J. Med. 1996; 339: 1349-1357.

(9) The LIPID Study Group. "Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and broad range of initial cholesterol levels". N. Engl. J. Med. 1998; 339: 1349-1357.

(10) MRC/BHF. "Heart Protection Study of Cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomized placebo - controlled trial". Lancet 6 Jul. 2002; 360 (9326).